Rapide historique de la délégation
Déléguer des tâches entre Professionnels de Santé (PS),c’est autoriser l’exécution par un PS d’une action en principe la définition qui précède exclut donc toute autre forme de collaboration entre PS ayant la même spécialité et notamment cette du Collaborateur Libéral qui, par contrat, permet à un médecin de travailler contre redevance en bénéficiant d’une partie de la patientèle du médecin installé.
L’un des plus anciens protocoles de coopération entre IDE et médecins est ASALEE (Actions de Santé Libérale en Équipe) qui, sur le terrain depuis 2006, permet aux IDE de réaliser de l’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) et des actes dans le suivi de pathologies chroniques comme le diabète.
Plus largement, le dispositif des protocoles de coopération entre professionnels de santé a été initié par la loi Hôpital, patients, santé, territoire (HPST) en 2009, puis simplifié, en 2019, par la loi d’organisation et de transformation du système de santé. Plus récemment le programme MaSanté 2022 a généralisé la mise en place des Assistants Médicaux et des Infirmières en Pratique Avancée (IPA). Cet article leur sera consacré pour l’essentiel.
Ne délègue pas qui veut
Le point commun de toutes ces modalités de coopération et de délégation est qu’elles concernent des équipes de soins. Ainsi, dans l’esprit des dispositions actuelles, une IPA ne peut décider d’intervenir seule, de son propre chef. Toutes les actions qui lui seront déléguées le seront dans le cadre d’une réflexion commune avec le ou les médecins, membres de l’équipe de soins. Ainsi, les missions des IPA s’exécuteront-elles soit :
- Dans le cadre d’une équipe pluri-professionnelle (MSP, Centre de Santé…) ;
- Soit en collaboration avec un médecin spécialiste de premier ou de deuxième recours ;
- Soit dans un établissement sanitaire ou médico-social.
Quelles tâches pour l’IPA ?
Le décret du 18 juillet 2018 détaille les secteurs d’intervention des IPA :
- Pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires (liste des pathologies établie par arrêté ministériel, aujourd’hui : accident vasculaire cérébral, artériopathies chroniques, cardiopathie, maladie coronaire, diabète de type 1 et de type 2, insuffisance respiratoire chronique, maladie d’Alzheimer et autres démences, maladie de Parkinson, épilepsie) ;
- Oncologie et hémato-oncologie ;
- Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale ;
- Psychiatrie et santé mentale
Ses compétences sont précisées par ce même décret :
- Conduire un entretien avec le patient qui lui est confié, effectuer une anamnèse de sa situation et procéder à son examen clinique ;
- Conduire toute activité d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage qu’elle juge nécessaire ;
- Évaluer une situation et poser une conclusion clinique, exercer la surveillance clinique et paraclinique ;
- Adapter le suivi en fonction des résultats des examens complémentaires ou de l’environnement global du patient ;
- Effectuer les actes techniques et demander les actes de suivi et de prévention inscrits sur les listes établies par arrêté du ministre chargé de la santé ;
- Prescrire : des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire ; des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire ; des examens de biologie médicale (liste établie par arrêté ministériel), renouveler des traitements dans le cadre des pathologies faisant partie du scope ci-dessus.
On voit donc que, après des études complémentaires de 2 ans sanctionnées par le diplôme d’Etat d’infirmier en pratique avancée et au moins 3 années de d’exercice à temps plein du métier d’IDE, les prérogatives des IPA sont loin d’être négligeables.
Financement de l’activité des IPA
La nomenclature des actes infirmiers s’est enrichie du code PAI (prise en charge du patient pour des soins en pratique avancée) d’une valeur de 32,70 € en métropole, de trois nouveau forfaits permettant de valoriser les entretiens d’éligibilité aux soins IPA, leur occurrence du 1er trimestre puis des trimestres suivants (3 au maximum dans l’année), et d’une majoration pour les prises en charge complexes liée à l’âge du patient (code MIP).
Enfin, si l’IPA suit au moins 50 patients en année 1 puis 150 patients en année 2, elle pourra bénéficier d’une aide financière au démarrage de son activité de 27.000 € versée sur 2 ans.
Les Assistants Médicaux
Parfois qualifié de « Super secrétaire médicale » le nouveau statut d’Assistants Médicaux a été créé par la Loi de 2019 dans le même but que les IPA : libérer du temps médical pour que les médecins puissent prendre plus de patients et donner plus rapidement un RDV. Un infirmier, un aide-soignant, une auxiliaire de puériculture peuvent prétendre à passer le certificat de qualification professionnelle d’assistant médical. Il en est de même pour les personnes qui, pendant au moins 3 ans, ont exercé une fonction de secrétariat médical pour peu qu’elles se forment à l’organisation et à la gestion administrative d’un cabinet médical.
Si les IPA n’ont pas la nécessité de s’installer dans une structure partagée entre plusieurs PS (elles peuvent être IPA en pratiquant dans leur cabinet), il en est tout autrement des postes d’Assistants Médicaux qui ne peuvent être développés que dans des structures qui peuvent les salarier.
S’il est possible pour tous les médecins d’embaucher une Assistante Médicale pourvu qu’ils soient en secteur 1 ou secteur OPTAM ou OPTAM-CO, seuls ceux qui s’étaient regroupés dans un cabinet composé d’au moins 2 médecins ou exerçant en zones sous-denses pouvaient bénéficier de l’aide à l’embauche d’un tel poste. L’avenant n°8 à la Convention Médicale signé en mars 2020 étend cette possibilité à tout médecin exerçant en ZIP (zones d’intervention prioritaires) ou en ZAC (zones d’actions complémentaires). Bref, globalement tout ce qui ressemble à un désert médical…
Les Assistants Médicaux ont pour mission de :
- Effectuer certaines tâches administratives, sans lien direct avec le soin : accueil du patient, création et gestion du dossier informatique, appui à la mise en place de la télémédecine dans le cabinet ;
- Préparer et aider au déroulement de la consultation : aide à l’habillage ou au déshabillage, prise de constantes, mise à jour du dossier patient sur le suivi des vaccinations par exemple, aide à la réalisation d’actes techniques ;
- Exercer une mission d’organisation et de coordination avec les autres intervenants à la prise en charge.
En contrepartie de l’aide à l’embauche qui variera entre 7.000 € et 36.000 €/an, un médecin généraliste devra augmenter sa file active, notamment celles des patients adultes dont il est le médecin traitant. S’il est en zone sous-dense, il pourra bénéficier de l’aide à l’embauche d’1 ETP d’Assistant Médical ; en dehors de ces zones, le médecin pourra bénéficier d’une aide pour 1/3 ou 1/2 ETP.
Mise en perspective
C’est en mettant en perspectives et en anticipant au mieux toutes les (r)évolutions de la pratique du soin coordonné de ces dernières années : l’éclosion des MSP, des CPTS, des nouveaux métiers soignants tels que IPA et Assistants Médicaux, la généralisation (parfois un peu douloureuse mais probablement inéluctable) du Service d’Accès aux Soins et des Soins non Programmés que Cegedim Santé a pu développer l’une des offres de logiciels et services les plus riches du marché. L’arrivée de Maiia Chat Sécurisé, outil de coordination des soins par excellence, ne déroge pas à la règle.
